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| 山行目的 | 山スキー | 行動予定
（自由記述） | スタート地点 07:11 -> 07:17 冬期除雪終了地点 07:23 -> 09:16 鍋倉山 09:32 -> 10:18 久々野峠 -> 10:28 鍋倉山 10:39 -> 11:25 冬期除雪終了地点 -> 11:25 ゴール地点 | | 緊急時の対応・ルート | 出発点への引き返し | | 計画書の提出先・場所 | COMPUS |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, バラクラバ, 着替え, ブーツ, ザック, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, ガムテープ, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, ゴーグル, ヘルメット, タオル, ストック, ナイフ, カメラ, ビンディング, スキー板, シール, 保温ボトル, 非常食 | | 共同装備品 | ツェルト |
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