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| 山行目的 | 三段山で深雪を滑る | | 集合場所・時間 | 白銀荘10:00 | 行動予定
（自由記述） | 吹上温泉白銀荘 10:12 -> 10:26 一段目 10:27 -> 10:48 二段目 -> 11:11 三段目 -> 11:48 四段目 11:49 -> 12:04 三段山 12:14 -> 12:21 四段目 -> 12:35 三段目 -> 12:48 二段目 13:06 -> 13:13 一段目 -> 13:19 吹上温泉白銀荘 -> 13:19 ゴール地点 | | 緊急時の対応・ルート | 悪天候時中止 | | 注意箇所・注意点 | 防寒対策 | | 食事 | 行動食、飲料水、各自持参 |
氏名 /
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生年月日 /
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住所
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | バックカントリースキー用三種の神器 | | 共同装備品 | ツェルト |
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