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| 山行目的 | スキー滑走 | | 行動予定 | アルプス平駅 08:00 - 08:26 地蔵の頭 - 09:57 小遠見山 - 10:21 中遠見山 - 11:03 大遠見山 - 11:31 西遠見池 - 11:57 西遠見ギャップ
| 行動予定
（自由記述） | 五竜ゲレンデトップ～大遠見山～白岳沢～47スキー場 | | 緊急時の対応・ルート | 遠見尾根のピストン |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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