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| 山行目的 | 会津１００名山 | | 集合場所・時間 | 会津高原尾瀬口６時40分 | 行動予定
（自由記述） | 男鹿高原駅07:17 → 11:02高土山11:31 → 12:55ゴール地点 (下山) | | 緊急時の対応・ルート | 引き返す | | 注意箇所・注意点 | 登山道なし、雪崩、雪庇の踏み抜きに注意 | | その他 | 下山後に夢の湯にて入浴(任意) |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | スノーシュー, 又はワカン, ストック, 手袋, 雪山装備一式 |
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