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| 山行目的 | 山スキー | | 行動予定 | スタート地点 06:00 - 08:42 山姥ノ洞 - 09:53 山姥ノ洞分岐 - 10:11 白鳥山（白鳥小屋） - 10:12 白鳥山避難小屋 - 10:13 白鳥山（白鳥小屋） - 10:24 山姥ノ洞分岐 - 11:05 山姥ノ洞 - 12:35 ゴール地点
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氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, 靴下, グローブ, アウター手袋, 防寒着, ブーツ, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 針金, ガムテープ, 常備薬, 携帯, 時計, サングラス, ツェルト, ストック, ナイフ, ビンディング, スキー板, シール |
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