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| 山行目的 | 目標達成 | 行動予定
（自由記述） | スタート地点 06:13 - 06:15 鹿島山荘 - 08:13 ジャンクションピーク 08:15 - 09:09 ピーク3 09:18 - 09:55 ピーク２ 09:59 - 10:38 矢沢の頭 - 10:43 ピーク１ - 11:34 爺ヶ岳中峰 12:11 - 12:31 ピーク１ 12:32 - 12:55 ピーク２ 13:12 - 13:32 ピーク3 13:46 - 14:09 ジャンクションピーク 14:16 - 15:29 鹿島山荘 - 15:30 ゴール地点
| | 注意箇所・注意点 | ※登り口は鹿島山荘の脇から歩き始めるとすぐにおばばの石碑と「東尾根を経て爺ヶ岳へ至る冬山探査路」と書かれた道標あり。ここから樹林帯に入り堰堤の左岸を進む。
※P2〜矢沢の頭（P1）はナイフリッジ
※ホワイトアウト時、白沢天狗尾根に迷い混まないように注意。分岐道標はあり。東尾根への下降点が判りにくいので登りのときに確認。
※ジャンクションピーク：1776m P3：1978m P2：2198m 矢沢ノ頭（P1）：2411m 爺ヶ岳中央峰：2670m |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ハードシェル, ゲイター, ネックウォーマー, バラクラバ, 毛帽子, アイゼン, ピッケル, ストック, ビーコン, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, ナイフ, 簡易ハーネス, ＡＴＣ＋環付ビナ, 120cmスリング＋環付ビナ, 60cmスリング, カラビナ×２, ハーネスまたはスリング簡易ハーネス, アッセンダー | | 共同装備品 | ファーストエイドキット, ツェルト, コンロ, ガス缶, コッヘル, 30mロープ |
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