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| 山行目的 | 阿寺山 | | 集合場所・時間 | 野崎駅P 4:40
広堀川橋P 8:00 | 行動予定
（自由記述） | スタート地点 08:20 - 08:50 阿寺山登山口 08:50 - 12:40 阿寺山 12:50 - 15:20 阿寺山登山口 15:20 - 15:40 ゴール地点
| | 緊急時の対応・ルート | 登山ルートを下山する。 | | 注意箇所・注意点 | 雪崩のリスクを意識して行動する。 | | 食事 | 昼食１食＋非常食 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス登録 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, ネックウォーマー, バラクラバ, 毛帽子, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, アイゼン, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 針金, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル | | 共同装備品 | ピコシェルター, エマージェンシーシート, ナイフ |
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