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| 集合場所・時間 | 7.57 JR笹子駅 | 行動予定
（自由記述） | 笹子駅8.00発 → 吉久保入口 8:20着 → 道証地蔵 9:20着 → 滝子山 11:45着 →休憩30分→ 12.15出発 → 1517m地点 12:30着 → 大谷ヶ丸 13:30着 → 米背負峠（米背負のタル）13:45着 → 登山口 14:25着 → やまと天目山温泉 15:40着 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 筆記用具, 日焼け止め, 保険証, 携帯, サングラス, タオル |
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