| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | フルーツ村 | 行動予定
（自由記述） | 08:00フルーツ村ー9:30笠石ー10:00展望台ー10:50寂光不動ー12:00国道410号ー12:30フルーツ村 |
氏名 /
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 筆記用具, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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