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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 08:00 林道終点 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 林道終点 - 10:05 不動滝 10:15 - 12:25 瑞牆山 12:45 - 14:16 不動滝 14:26 - 15:18 林道終点 | | 緊急時の対応・ルート | 引き返す | | 食事 | 昼食、お湯サーモス、行動食大目、水１ｌ、スポーツ飲料500�� |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, カメラ |
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