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| 山行目的 | 雪山歩き | | 集合場所・時間 | 横浜駅6:03-8:13佐久平駅
佐久平駅8:35-9:29車坂峠
車坂峠16:20-17:30佐久平駅
佐久平駅17:30発未定-横浜駅着未定 | | 行動予定 | 車坂峠 10:00 - 10:23 車坂山 - 11:57 トーミの頭 - 12:18 黒斑山 - 12:43 蛇骨岳 - 13:11 黒斑山 - 13:23 トーミの頭 - 14:21 車坂峠
| 行動予定
（自由記述） | 登山後高峰高原ホテルにてバス待ち時間を軽食&温泉に浸かる | | 緊急時の対応・ルート | 無理せず引き返す事も必要か | | 注意箇所・注意点 | 雪道スリップ・踏み抜き注意 | | 食事 | 食料1食 行動食有り 水1.5ℓ |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, 靴, ザック, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, カメラ, エマージェンシーシート, チェーンスパイク, ゲイタ― |
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