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| 山行目的 | 冬季アルパイン | | 集合場所・時間 | 19時上野宅 どこかで前泊 | 行動予定
（自由記述） | 美濃戸口 4時-5時 美濃戸山荘 - 6時 堰堤広場 - 6時 赤岳鉱泉 -11時 石尊峰 -11時半 地蔵の頭 -12時半 行者小屋 -14時半 美濃戸 -15時半 美濃戸口
| | 緊急時の対応・ルート | 上部岩壁までは懸垂で撤退可。それより上は地蔵尾根経由で帰る。 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス提出 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着（上下）, ゲイター, 靴, ザック, ザックカバー, 行動食, 非常食（500kcal程度）, テルモス, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 紙の計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, バイル×２, アイゼン, チェンスパ, ストック, カメラ, 予備バッテリー, ガスカートリッジ250, ストーブ, ハーネス, ヘルメット, 支点構築セット, アルヌン×２, ビレイ器, 捨て縄, アバランチ3点セット | | 共同装備品 | ロープ |
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