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| 集合場所・時間 | 前日車中泊 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 乾徳山登山口 - 07:20 乾徳山登山口 - 09:00 国師ヶ原十字路 - 09:45 扇平 - 10:45 乾徳山 11:45 - 12:00 1999m地点 - 13:30 国師ヶ原十字路 - 13:50 車道出合 - 15:00 徳和峠 - 15:15 乾徳山登山口 | | 注意箇所・注意点 | 危険箇所特にない様子 | | 食事 | 途中コンビニで調達 | | 計画書の提出先・場所 | 山梨県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 飲料, ガスカートリッジ, コッヘル, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, ナイフ |
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