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| 山行目的 | 日和田山〜物見山 縦走 | | 集合場所・時間 | 08:45 巾着田 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 元宿 - 09:35 日和田山 09:45 - 10:05 高指山 10:15 - 10:50 物見山 11:10 - 11:35 高指山 11:45 - 12:00 日和田山 12:10 - 12:40 元宿 | | 緊急時の対応・ルート | 引き返す |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ズボン, 靴下, 防寒着, 雨具, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 携帯, 時計, タオル, ストック |
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