| 山行目的 | 日帰りハイキング | | 集合場所・時間 | 濁河温泉登山口 | 行動予定
（自由記述） | ７月３０日 8：00濁河登山口--五の池小屋--３の池・４の池周辺--濁河温泉16：00 | | 緊急時の対応・ルート | 五の池小屋付近で雨・雷雨などに遭遇した場合は、状況によって五の池小屋宿泊
当初から雨の場合、翌日に変更、もしくは、中止 | | 計画書の提出先・場所 | 濁河登山口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
1 |
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予備電池 |
2 |
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1/25,000地形図 |
1 |
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ガイド地図 |
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コンパス |
1 |
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笛 |
1 |
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筆記具 |
1 |
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保険証 |
1 |
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飲料 |
3 |
500*3 |
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ティッシュ |
1 |
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三角巾 |
1 |
バンダナ |
バンドエイド |
1 |
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タオル |
1 |
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携帯電話 |
1 |
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計画書 |
1 |
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雨具 |
1 |
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防寒着 |
1 |
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ストック |
1 |
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水筒 |
1 |
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時計 |
1 |
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非常食 |
1 |
菓子・果物 |
| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
ツェルト |
1 |
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ファーストエイドキット |
1 |
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医薬品 |
1 |
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カメラ |
1 |
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車 |
1 |
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