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| 山行目的 | 雪山登山 | | 集合場所・時間 | 菅の台バスセンター始発乗車予定 | 行動予定
（自由記述） | 千畳敷 → 乗越浄土 → 宝剣山荘 → 中岳 → 頂上山荘 → 木曽駒ヶ岳 → 頂上山荘 → 中岳 → 宝剣山荘 → 乗越浄土 → 伊那前山 → 乗越浄土 → 千畳敷 (下山) | | 食事 | 一食分、行動食 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ツェルト，ガス，アイゼン，わかん，ピッケル， |
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