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| 山行目的 | ハイキング（リハビリ） | | 集合場所・時間 | 自宅を5時出発、つるつる温泉6時到着予定 | | 行動予定 | つるつる温泉 07:30 - 07:35 日の出山登山口バス停 - 07:53 日の出山ハイキングコース入口 08:03 - 09:34 日の出山 09:54 - 10:48 御岳山 11:08 - 11:15 長尾平分岐 - 11:20 長尾平展望台 11:40 - 11:45 長尾平分岐 - 12:36 東雲山荘 12:56 - 13:48 日の出山ハイキングコース入口 - 14:02 日の出山登山口バス停 - 14:08 つるつる温泉
| | 計画書の提出先・場所 | 印刷後、自宅保管（遭難時は家族から警察へ提出） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ヘッドランプ, 携帯, タオル, グローブ, トレッキングポール, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ファーストエイドキット |
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