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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 新幹線 | | 行動予定 | 1日目
稲子登山口 10:00 - 12:01 本沢温泉登山口 12:11 - 13:16 ゲート（駐車場） - 15:01 本沢温泉 （1泊）
2日目
本沢温泉 08:30 - 09:30 中山峠分岐 - 10:56 中山峠 11:06 - 11:11 黒百合ヒュッテ 12:11 - 12:40 唐沢鉱泉分岐 12:50 - 13:07 八方台分岐 - 13:45 渋の湯 13:55 - 13:58 渋の湯駐車場
| | 緊急時の対応・ルート | 稲子湯方面へ移動 | | 食事 | 昼食、行動食は各自持参 | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警に提出 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン, スノーシュー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ | | 共同装備品 | バーナー, コッヘル |
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