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| 山行目的 | 山スキー | | 集合場所・時間 | スキー場9:00? | | 行動予定 | スタート地点 09:00 - 09:15 手稲山 - 11:15 奥手稲山 - 13:15 乙女の滝ルート分岐
| 行動予定
（自由記述） | リフト利用の場合の計画（3ポイント券 \1800） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 厚手靴下, インナー手袋, アウター手袋, テムレス, 防寒着, ゲイター, ネックウォーマー（フェイス）, 登山靴（スキー靴）, ザック, 行動食, 非常食, 飲料・ 水筒（保温性）, GPS/地図（地形図）, ヘッドランプ, 保険証, 携帯, ストック, カメラ, 雪崩ビーコン, スコップ, ゾンデ棒, エマージェンシーシート, アイゼン, スキー板 |
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