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| 山行目的 | 雪山リハビリハイキング | | 集合場所・時間 | 4:30 清水インター | | 行動予定 | 車坂峠 08:00 - 08:25 車坂山 - 10:07 トーミの頭 - 10:30 黒斑山 - 10:58 蛇骨岳 - 11:15 仙人岳 - 11:44 鋸岳 - 12:21 仙人岳 - 12:43 蛇骨岳 - 13:13 黒斑山 - 13:26 トーミの頭 - 14:30 車坂峠
| 行動予定
（自由記述） | ※12時になったら引き返す
※12時前でも雪と岩の状況により危険を感じたら引き返す | | 緊急時の対応・ルート | 往路を引き返す | | 注意箇所・注意点 | 蛇骨岳以降は慎重に判断
トレース無いかも |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, マフラー, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, サブザック, 輪カンジキ, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック | | 共同装備品 | ガスセット |
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