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| 山行目的 | 雪山トレッキング | | 行動予定 | アルプス平駅 08:45 - 09:16 地蔵の頭 09:26 - 11:15 小遠見山 11:25 - 11:54 中遠見山 12:24 - 12:49 小遠見山 - 13:55 地蔵の頭 - 14:13 アルプス平駅
| 行動予定
（自由記述） |
| | 緊急時の対応・ルート | 天候、時間的に難しければ、小遠見山で下山 | | 食事 | ベースブレッド、 チーズ蒸しパン、ソーセージ | | 計画書の提出先・場所 | COMPASS |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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