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| 集合場所・時間 | 01:00 まこちゃん出発
03:00 うぇいさんお迎え
| 行動予定
（自由記述） | スタート地点 04:04 - 04:07 原始ヶ原登山口への林道入り口 04:08 - 05:38 原始ヶ原登山口 05:39 - 06:06 不動の滝分岐 - 06:20 天使の泉 - 07:56 原始ヶ原終点 07:57 - 10:12 富良野岳 10:37 - 12:44 前富良野岳 13:07 - 15:04 原始ヶ原登山口への林道入り口 - 15:04 ゴール地点
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | アイゼン(必須), ピッケル(必須), 12時間程度の山行に必要な装備一式 |
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