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| 集合場所・時間 | 帰り 電車 土樽駅13:57→越後湯沢駅14:14
バス 越後湯沢駅14:25→平標登山口 | 行動予定
（自由記述） | 平標登山口駐車場 06:25 - 09:29 平仙鞍部 09:30 - 10:18 仙ノ倉山 10:54 - 10:55 三ノ字ノ頭 11:00 - 12:28 群大ヒュッテ 12:45 - 13:31 毛渡沢橋 - 13:49 土樽駅
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, バラクラバ, 毛帽子, ブーツ, ザック, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 火器, 日焼け止め, 携帯, サングラス, ツェルト, ストック, スキー板, シール |
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