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| 山行目的 | 雪山登山 | | 集合場所・時間 | 笹倉温泉2時 | 行動予定
（自由記述） | スタート地点02:00 → 06:30空沢山 → 12:00火打山12:30 → 15:30展望台 → 16:30第二ゲート → 17:00第一ゲート → 17:30ゴール地点 (下山) | | 緊急時の対応・ルート | 天気悪化や時間が想定よりかかるようなら、空沢山までのピストンに変更 | | 食事 | コンビニでパン・おにぎり等 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, ネックウォーマー, バラクラバ, 毛帽子, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, サブザック, アイゼン, ピッケル, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ナイフ, スノーシュー, ゴーグル, ストック, マット, モバイルバッテリー, カイロ |
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