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| 集合場所・時間 | 07:00 焼岳登山道入口 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 焼岳登山道入口 - 08:20 広場 - 10:00 焼岳 - 10:09 北峰 - 10:14 焼岳 - 11:24 広場 - 12:14 焼岳登山道入口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 防寒着, ゲイター, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, ヘッドランプ, 予備電池, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル |
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