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| 山行目的 | 山スキー | | 集合場所・時間 | 湯川道の駅・午前6時 | 行動予定
（自由記述） | スタート地点 07:21 - 10:44 大倉山 10:47 - 12:35 ゴール地点
| | 緊急時の対応・ルート | 戻る。 | | 食事 | 食事は各自 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, グローブ, アウター手袋, ネックウォーマー, バラクラバ, 毛帽子, 着替え, ブーツ, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, GPS, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, ストック, ナイフ, スキー板, シール | | 共同装備品 | ツェルト, ガス缶, ガスヘッド |
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