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| 山行目的 | 泊まりの山スキーをやってみる | | 行動予定 | 1日目
Point 05:00 - 05:45 林道終点 - 08:45 ポイント 09:15 - 11:15 ポイント （1泊）
2日目
ポイント 05:00 - 08:50 乙妻山 09:20 - 13:20 林道終点 - 13:57 Point
| | 緊急時の対応・ルート | 引き返す、その場でビバーク | | 食事 | 各自 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス、山岳会 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ハードシェル, グローブ, 手袋, 予備手袋, 防寒着, ネックウォーマー, バラクラバ, 着替え, ニット帽, ブーツ, ザック, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, モバイルバッテリー, スマホ, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 腕時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, ピッケル（ウィペット）, ナイフ, スキー板, シール, クトー, アイゼン, ゴーグル, ヘルメット, ガスヘッド, コッヘル, 水筒, 防寒テムレス, カラビナ, 行動食, 非常食, 工具, シールワックス, 温泉セット, シュラフ, マット, テント（前泊用）, テントマット（各自）, スキー用袋, ダウンパンツ, 椅子, テーブル, 座布団, コンタクト×4, 眼鏡, カイロ, セーム, 給水ボトル, 鍵, トイレセット, 靴袋 | | 共同装備品 | スノーソー, テント, ペグ |
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