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| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 道の駅こぶちざわ | | 行動予定 | スタート地点 08:30 - 14:30 ゴール地点
| | 緊急時の対応・ルート | 途中で引き返す | | 食事 | 行動食各自 | | 計画書の提出先・場所 | 山岳会、コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖インナー, ズボン, 靴下, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ネックウォーマー, 靴, ザック, アイゼン, 行動食, 非常食, 水筒（保温性）, 笛, ヘッドランプ, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ナイフ, カメラ, ロープ, ハーネス, 確保機, ロックカラビナ, カラビナ, クイックドロー, スリング, ロープスリング, セルフビレイランヤード, フィフィ, アイスアックス, アイススクリュー | | 共同装備品 | 60mハーブロープ2本 |
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