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| 山行目的 | 温泉 | | 集合場所・時間 | 阪急中山観音駅 | 行動予定
（自由記述） | JR中山寺駅 07:00 - 07:20 中山寺 07:30 - 08:00 中山寺 08:00 - 09:00 中山寺奥ノ院 09:15 - 09:45 中山連山最高峰 10:10 - 11:00 北摂大峰山 11:20 - 12:50 桜の園入口（福知山線廃線分岐） 13:00 - 13:30 武田尾駅 - 13:30 ゴール地点
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氏名 /
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, カメラ |
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