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| 行動予定 | 1日目
西穂高口 10:00 - 11:19 西穂山荘 11:49 - 12:09 丸山 - 13:08 独標 13:18 - 14:21 西穂高岳 14:41 - 15:22 独標 - 15:56 丸山 - 16:07 西穂山荘 （1泊）
2日目
西穂山荘 10:00 - 10:58 西穂高口
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, サンダル, ザック, ザックカバー, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 調理用食材, 調味料, 飲料, ハイドレーション, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, 調理器具, ライター, 地図（地形図）, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ, ポール, テント, テントマット, シェラフ, ヘルメット, 携帯トイレ | | 共同装備品 | テント, テントマット, エアマット, ガスカートリッジ(OD缶), バーナー, クッカー, 食器類 |
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