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| 山行目的 | 雪山ハイキング | 行動予定
（自由記述） | 三国峠上州口駐車場 08:52 -> 12:03 三国山 12:20 -> 13:57 三国峠 14:10 -> 14:11 三国トンネル分岐 14:16 -> 14:44 上越橋 14:52 -> 15:00 三国峠上州口駐車場 15:01 -> 15:01 ゴール地点 | | 食事 | 昼食
非常食
飲料水 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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