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| 山行目的 | BC | | 集合場所・時間 | 4:00出発
| 行動予定
（自由記述） | 自宅4:00-駐車地点(裏掛入口)7:30-いわかがみ平9:30-12:00栗駒山12:30-いわかがみ平13:30-14:00駐車地点(裏掛入口) | | 緊急時の対応・ルート | 荒天時は引き返す |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, 1/25, 000地形図, コンパス, 笛, 筆記具, 飲料, ティッシュ, ファーストエイドキット, 携帯電話, 計画書, 防寒着, 水筒, 非常食, 食料, ビーコン, プローブ, スコップ, ツェルト, GPS |
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