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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 6時半 | 行動予定
（自由記述） | 9:30 麦草峠→10:05 茶臼岳→10:45 縞枯山→11:15 雨池峠→13:25 北横岳→14:25 坪庭→14:45 雨池峠→15:45 雨池→17:00 麦草峠 | | 緊急時の対応・ルート | 麦草峠〜縞枯山：往路を戻る
縞枯山〜北横岳：ロープウェイ山頂駅に向かう | | 注意箇所・注意点 | 雪が残っているので軽アイゼンは念のため持参 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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グローブ |
1 |
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防寒着 |
1 |
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雨具 |
1 |
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スパッツ(ゲイター) |
1 |
雪でぬれます |
靴 |
1 |
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ザック |
1 |
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軽アイゼン |
1 |
念のため |
昼飯 |
1 |
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行動食 |
1 |
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非常食 |
1 |
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飲料(1.5L) |
1 |
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水筒（保温性） |
1 |
必要であれば |
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レジャーシート,お尻マット |
1 |
雪でお尻がぬれるので |
地図（地形図） |
1 |
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コンパス |
1 |
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計画書 |
1 |
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ヘッドランプ |
1 |
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予備電池 |
1 |
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筆記用具 |
1 |
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ファーストエイドキット |
1 |
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日焼け止め |
1 |
照返しは強烈です |
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保険証 |
1 |
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携帯 |
1 |
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時計 |
1 |
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サングラス |
1 |
必須 |
タオル |
1 |
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ストック |
1 |
あれば |
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カメラ |
1 |
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温泉道具、着替え |
1 |
帰りの温泉用 |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
ツエルト |
1 |
satoshi884 |
ガイド地図 |
１ |
satoshi884 |
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