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| 行動予定 | 登山口 09:30 - 09:32 地蔵峠 - 09:59 牧柵ゲート - 10:12 鐘分岐 - 11:06 湯ノ丸山 - 11:36 鐘分岐 - 11:44 中分岐 - 11:55 湯の丸キャンプ場 - 12:05 登山口
| 行動予定
（自由記述） |
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 防寒着, ゲイター, ネックウォーマー, アイゼン, 昼ご飯, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, 笛, ヘッドランプ, サングラス, ストック | | 共同装備品 | GPS, ツェルト, ファーストエイドキット |
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