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| 山行目的 | BC | | 集合場所・時間 | 飛越トンネル | 行動予定
（自由記述） | ■1日目
飛越新道登山口 07:15 - 09:31 飛越新道分岐 - 10:50 寺地山 10:51 - 13:31 神岡新道分岐 - 13:38 北ノ俣岳 13:50 - 13:52 神岡新道分岐 - 14:25 太郎平小屋 15:22 - 15:24 宿泊地
■2日目
宿泊地 06:38 - 06:49 薬師峠 06:58 - 07:27 薬師平 - 08:05 薬師岳山荘 - 08:34 薬師岳避難小屋跡 08:35 - 08:48 薬師岳 08:50 - 09:02 薬師岳避難小屋跡 09:15 - 09:22 薬師岳山荘 - 09:29 薬師平 - 09:34 薬師峠 09:36 - 09:53 太郎平小屋 10:30 - 12:50 寺地山 12:57 - 13:35 飛越新道分岐 - 15:17 飛越新道登山口 - 15:26 ゴール地点
| | その他 | 割石温泉410円 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ビーコン, ショベル, プローブ, オーバーグローブ, 予備手袋（テムレス）, 予備ゴーグル, ヘッドランプ, ツェルト, 予備電池, ファーストエイドキット, ダウンジャケット, ロープ, ストーブ, アイゼン, ピッケル, クトー |
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