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| 集合場所・時間 | 山之村牧場駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 山之村牧場 06:28 - 08:30 ヤマップ平 08:35 - 10:10 天蓋山 11:15 - 11:40 すずめ平 - 12:54 山之村キャンプ場 - 13:03 天蓋山登山者駐車場 - 13:34 ゴール地点
| | 注意箇所・注意点 | 登り、ヤマップルート、冬期ピンテもまだ埋もれてなく道迷いしにくい。
下り、ピンテほぼ無し、すずめ平周辺、道迷いしやすい。下部の沢沿いトラバース、雪崩、踏抜き要注意！！ | | その他 | 山里のいおり草円（奥飛騨温泉郷福地温泉） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 靴, サンダル, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ハイドレーション, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, ナイフ, テントマット, シェラフ, 携帯トイレ |
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