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| 山行目的 | 行けるところまで | | 行動予定 | 新弥生登山口 07:00 - 09:00 五合目 - 09:30 姥石六合目 - 12:00 岩木山 12:30 - 13:30 新弥生登山口
| | 緊急時の対応・ルート | 臨機応変に
| | 注意箇所・注意点 | アイスバーン、雪崩、クラック | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 予備手袋, 予備防寒着, 予備ゴーグル, バラクラバ, スコップ, ゾンデ, ビーコン, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, GPS, ファーストエイドキット, スキーバンドと結束バンド他補修のための物, モバイルバッテリー, 日焼け止め, サングラス, エマージェンシーシート, ナイフ, 水筒（保温性）, スキーアイゼン, アルミアイゼン, スノーソー, ツェルトほか |
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