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| 山行目的 | スキー登山 | 行動予定
（自由記述） | 貝沢部落最終除雪地点 06:00-> 09:10前山分岐 -> 10:10 県境分岐 -> 10:20沢尻岳 -> 11：10 大荒沢岳 -> 11:45 羽後朝日岳 12:00 -> 12:30大荒沢岳 -> 13：00沢尻岳 -> 13：10 県境分岐 -> 13:50 前山分岐 -> 14:10郡界分岐 -> 14:30沢尻岳登山口 -> 15:15 貝沢部落最終除雪地点 | | 緊急時の対応・ルート | 沢尻岳から往路下山
| | 計画書の提出先・場所 | 岩手県警FAX
駐車車両（スバル）フロント備付 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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