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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 武蔵五日市駅7:40藤倉行き(6:50小岩行き）
笹平8:10(7:20)開始 | | 行動予定 | 登山口 08:00 - 10:18 市道山 10:28 - 11:47 臼杵山 - 11:52 臼杵神社 12:22 - 13:23 荷田子峠 - 13:49 盆堀山 - 14:11 十里木
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氏名 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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