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| 山行目的 | ハイキング | 行動予定
（自由記述） | 08:15 大山ケーブル - 08:30 大山ケーブル（男坂） - 09:10 阿夫利神社下社 09:30 - 10:05 １６丁目 10:15 - 10:50 ２５丁目 - 11:05 大山 11:35 - 11:55 1120m地点 - 12:35 見晴台 12:45 - 13:15 阿夫利神社下社 13:25 （女坂）- 13:50 大山ケーブル - 14:00 大山ケーブル | | 緊急時の対応・ルート | 下山時ケーブル利用 | | 注意箇所・注意点 | １２００メートル付近、および、見晴台 分岐
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル |
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