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| 山行目的 | 山スキー | | 集合場所・時間 | 吾妻スカイライン猪苗代側ゲート８時 | | 行動予定 | 浄土平 09:00 - 09:10 桶沼入口 - 09:18 登山口 - 10:48 東吾妻山 11:08 - 11:38 姥ヶ原 11:58 - 12:58 酸ヶ平 13:18 - 13:48 桶沼入口 - 13:58 浄土平
| 行動予定
（自由記述） | 兎平駐車場が開いていたら、そこをスタート | | 注意箇所・注意点 | スカイラインの通行は、おそらく午前８時から | | 食事 | 昼食は各自 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, マフラー, ネックウォーマー, バラクラバ, 日よけ帽子, 毛帽子, 着替え, ブーツ, ザック, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 針金, ガムテープ, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, ナイフ, カメラ, ビンディング, スキー板, シール | | 共同装備品 | ガスヘッド, ガス缶, コッフェル |
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