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| 山行目的 | 氷河トレーニング | | 集合場所・時間 | 8:45 富士山駅 | | 行動予定 | 馬返 09:30 - 09:52 一合 - 10:39 二合（小室浅間神社） - 11:08 三合 - 11:59 四合五勺 - 12:42 佐藤小屋
| | 食事 | 行動食、水 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 筆記用具, ガイド地図（ブック）, 携帯, ハーネス, カラビナ, ピッケル, アイゼン, ヘルメット, ヘッドライト | | 共同装備品 | メインロープ, サブロープ×2, スコップ |
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