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| 山行目的 | 雪山登山 | | 集合場所・時間 | 湯殿山スキー場の駐車場 | 行動予定
（自由記述） | スタート地点 09:19 - 10:14 湯殿山スキー場トップ - 11:19 品倉山山頂あたり - 11:42 1281ピークあたり - 13:11 湯殿山スキー場トップ 13:12 - 13:53 ゴール地点
| | 緊急時の対応・ルート | ・往路を戻る
・スキー場Pが使えないなど、問題があった場合、以下のルートに変更。
旧湯殿山ホテル(1:00)細越峠(1:15)品倉山(0:30)1281峰(0:20)品倉山(0:40)細越峠(0:30)948pt(0:30)旧湯殿山ホテル （行動時間約５時間） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ハードシェル, ゲイター, ネックウォーマー, バラクラバ, 毛帽子, アイゼン, ピッケル, ストック, ビーコン, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, ナイフ | | 共同装備品 | ファーストエイドキット, ツェルト, コンロ, ガス缶, コッヘル |
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