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| 山行目的 | 山スキー | | 集合場所・時間 | 御在所の駐車場にトイレがあります。 | 行動予定
（自由記述） | スタート地点 09:05 前山 - 09:29 茶臼岳 09:50 - 10:17 茶臼岳 10:26 - 10:48 前山 11:04 - 12:01 茶臼口 - 13:57 ゴール地点
オープンバーンには雪庇、段差、クラックが散在。
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | スキー（山ビンディング）, シール, シールセイバー, スキー靴, ストック, ビーコン, スコップ, 予備電池, トイレットペーパー, ガムテープ, ナイフ, コンパス, 地形図, GPS, サングラス, ジャンバー, オーバーズボン, ヘルメット, ゴーグル, 毛帽子, 手袋, オーバー手袋, 非常用品（マット, ガス, ガスボンベ×1, 手鍋, シュラフカバー, 水筒, レスキューシート, ライター, 新聞紙, ヘッドランプ, 非常用着, 非常食） | | 共同装備品 | シュリンゲ, カラビナ, 簡易ハーネス, ドライバー, ノコ |
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