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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 自宅から出発 | | 行動予定 | 榛名湖畔の宿 記念公園 10:00 - 10:11 登山口 - 10:42 硯岩 - 11:38 掃部ヶ岳 11:48 - 12:31 榛名湖畔の宿 記念公園
| | 緊急時の対応・ルート | 引き返します。 | | 注意箇所・注意点 | 特に無し。 | | 食事 | 現地で食事する予定。 | | 計画書の提出先・場所 | 山と自然ネットワーク（コンパス）
| | その他 | 特に無し。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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