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| 山行目的 | 積雪期限定登山 | | 集合場所・時間 | 雫石バイパスローソン7:00 | 行動予定
（自由記述） | 大地ノ沢出会8:00→岩井沢出会渡渉9:00→Ｐ962 12:00-> 12:45五番森 13:00-> 13:30Ｐ962 -> 15:00岩井沢出会→16:00大地ノ沢出会 | | 計画書の提出先・場所 | 岩手県警察本部生活安全部FAX
雫石町志戸前川大地ノ沢出合広場：スバル駐車車両フロント備付 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | スノーシュー, アイゼン, ストック, ピッケル, 渡渉用オーバーシューズ, ツェルト, スマホ, バッテリー, マップ, コンパス, 熊スプレー |
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