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| 山行目的 | 沢登り | | 集合場所・時間 | 7時20分武蔵五日市駅 | 行動予定
（自由記述） | 千ヶ沢林道入口～千ヶ沢石津窪～630mくらいで右岸尾根～千ヶ沢林道入口 | | 緊急時の対応・ルート | 戻る |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 沢靴, ハーネス, スリング, エイト環, 確保器, ヘルメット, 笛, 環つきカラビナ(フリーで２個以上), カラビナ1個以上, フリクション用のロープスリング(できれば専用のスリング、タイブロックなど可), 雨具, 行動食, ヘッドライト, 着替え, 温泉道具, コンパス, 昼ご飯, ハンマー, ハーケン, チェースパイク, たわし | | 共同装備品 | ロープ50m, カム一式 |
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