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| 山行目的 | ピークハント | | 行動予定 | 野塚トンネル駐車場（十勝側） 05:00 - 11:00 ゴール地点
| | 緊急時の対応・ルート | 引き返し | | 注意箇所・注意点 | 雪庇、細尾根 | | 食事 | 各自2l |
氏名 /
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | ビーコン, ゾンデ, スコップ, スノーソー, ピッケル, アイゼン, 水（2L）, 行動食, 地図, コンパス, ヘルメット, ファーストエイドキット, 防寒着, etc... | | 共同装備品 | ツェルト、補助ロープ（20m) |
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