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| 山行目的 | スキー | | 集合場所・時間 | 箒場0700 | | 行動予定 | 地獄沼 08:00 - 09:40 硫黄岳 10:00 - 10:40 高田大岳分岐 - 11:40 大岳 12:00 - 13:00 小岳 13:30 - 14:30 又兵衛の茶屋
| | 緊急時の対応・ルート | 臨機応変に対応 | | 注意箇所・注意点 | 隠れクラック、雪崩 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 予備手袋, 予備防寒着, ゴーグル, バラクラバ, スコップ, ゾンデ, ビーコン, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, GPS, ファーストエイドキット, スキーバンドと結束バンド他補修のための物, モバイルバッテリー, 日焼け止め, サングラス, エマージェンシーシート, ナイフ, 水筒（保温性）, スキーアイゼン, ヘッドランプと予備電池, ツェルトと細引, スリングカラビナほか |
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