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| 山行目的 | 山スキー | | 集合場所・時間 | 涸沢林道入口に駐車 | 行動予定
（自由記述） | 美瑛富士登山口林道ｹﾞｰﾄ6：00 - 6：30美瑛富士登山口 - 11：00美瑛富士山頂 11：30 - 美瑛富士登山口ｹﾞｰﾄ13：00
| | 注意箇所・注意点 | 山頂付近での滑落 | | 食事 | 行動食 | | 計画書の提出先・場所 | コンパスより提出 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, バラクラバ, 毛帽子, ブーツ, ザック, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, ガムテープ, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, ナイフ, カメラ, ビンディング, スキー板, シール |
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